2007/4/18

2006 兩個讓人記憶深刻的患者

你覺得肝癌有什麼症狀?

2006年我遇到兩個最後診斷是肝癌的患者,兩個都來看我這個風濕科.骨內科醫師,但求診時的症狀有著天地之差…,這些症狀都算是內科常見問題。不過,最後的診斷都和風濕病沒有太大關係。「關節疼痛的就醫祕訣」一文,就是遇到第一個患者後寫的心得。有些問題,實在是不能輕忽!


故事一

近40歲的王先生,是家中的支柱。工作壓力大的他,抽煙、喝酒、吃檳榔樣樣不少。在2006年六月中開始覺得右肩不適,頸部緊繃。不舒服的感覺,有 時是痛,有時又不像痛。有的時候,疼痛會往胸前漫延,特別是肩膀在活動的時候。患者在8月初時在本院的腦神經外科就診,醫師覺得不是神經系統的問題,建議 他去骨科看看。不過,不知怎麼,他來看我這個風濕科.骨內科醫師。

在問診時,發現 B型肝炎病史超過 10 年,但未曾追蹤。身體檢查時,沒有黃膽,右肩並沒有異常,但右上腹檢查卻發現異常敲痛,約略可以摸到肝的下緣,且肝的大小有稍微增大。心中閃過不祥的預感。安排肝功能和超音波檢查,並請他一週後回診。

驗血結果, 肝指數稍微上升,但都小於標準值的 2 倍,並無特別。但胎兒蛋白(AFP)卻高達 600 ng/mL(正常值 <10)。超音波檢查發現在肝的右葉有個直徑 9 公分的腫瘤。轉診肝膽科,做了腹部斷層掃瞄證實是個 10.5 公分的巨大肝腫瘤,最有可能是肝癌。

故事二

蘇太太近 50 歲的家庭主婦,在一年前曾被告知可能有硬皮症,追蹤了兩個月後就沒再去看了。就診三週前開始雙腳水腫,兩週前開始覺得腹漲。幾天前曾去急診。急診給了些利 尿劑,請他再回門診追蹤。 五天後,因為最近兩天尿量愈來愈少,且水腫和腹漲愈來愈嚴重,就自己掛風濕科,看是不是硬皮症的問題。

患者有多年B型肝炎病史,但並未定期追蹤。身體檢查時,輕微黃膽,心肺功能正常。右上腹有輕微敲痛。由於患者較豐滿,穩約可以摸到肝的下緣,但並無特別異 常。其他腹部檢查似乎有些腹水,但並不明顯。之前急診抽血的報告看來腎功能正常,血中蛋白量略少些,但實在不會使雙腳水腫的那麼厲害。只有兩個可能,若不 是婦科的腫瘤,就是肝的問題,不過看起來實在不像肝硬化。想著想著,又檢查了一次肚子,但並沒其他特殊的發現。當晚馬上轉給婦科會診,同時抽血檢查完整的 肝功能,並建議住院檢查。病人因家中牽掛多,事情未處理完,捥拒住院,約一週後回診,並同時再三提醒,如果腹痛或水腫情況惡化一定要立刻回診。

一週後病人並未回診,查病歷發現,門診兩天後,患者就因右上腹痛加劇,由急診住院了。門診抽血檢查發現肝指數上升超過10倍,且合併輕微黃膽。胎兒蛋白 (AFP)高的嚇人,接近 70萬 ng/mL。急診立即進行腹部斷層掃瞄,看到一個很大的腫瘤,主要在肝的右葉,可能是腫瘤太大,加上了右葉的腫瘤還阻塞了肝門靜脈的主幹和右分支,腫瘤中 間還出現壞死的現象,難怪胎兒蛋白這麼高。另外,肝左葉也有多個小瘤。腹部有中量腹水。確診為肝癌,情況很不樂觀。

住院後,肝癌惡化,出現肝昏迷和胃腸道出血,最後大約在三週後過逝。從第一次來急診,到撒手歸天不過26天,還不到一個月,心中感觸很深。若是早些 檢驗肝指數,或許可以早些確認診斷,但就算確認診斷,又能如何?由肝癌的大小來看,在第一次來急診時,生死就已決定。但,這一面之緣卻在我這個風濕科醫師 心裏泛起陣陣濂漪,至今還久久不能釋懷。

感想:
  1. 肩膀或是髖關節的不舒服,有時是內臟有問題所產生的「反射疼痛(refer pain)」,特別是右肩可能是肝膽的問題,而左肩或下顎不適可能是心臟的問題。疼痛絕不是頭痛醫頭,腳痛醫腳,其根源和病因一定要仔細詳查。
  2. B型肝炎這個國病,在四五六年級生這個年代還算是相當普遍。定期追蹤有其必要性,不要說是一般大眾,還有不少年輕醫師都栽在肝癌的手裏,最主要是初期時常常完全沒有症狀,還是症狀輕微易被忽略。只有定期的超音波檢查才是早期發現的最佳之道。