2009/11/7

追蹤…追蹤...

醫師的臨床工作最重要的就是診斷及治療。診斷最重要的部分是詳細的病史及身體檢查中的發現。大多數的疾病,檢查及檢驗只是為了確認。在健保的照顧下,許多人會認為診斷,就是抽血做檢查。而不抽血,不做檢查,不拿藥,看病就是虧本。因此,門診常常會碰到這樣的對話:

我這裡痛那裡痛的,會不會是痛風,要不要檢查一下尿酸?
我這麼厲害的皮膚病,會不會是肝有問題,要不要順便檢查一肝功能?

這些情況下,檢查或不檢查都是問題…
也難怪很多人會認為回診看報告,希望不用掛號,甚至不用回診,報告用寄的就好了。這樣也好,生病了就自己去檢驗所檢驗,結果自己判讀,反正不是高就是低,比買股票還簡單,找到問題就自行上藥房抓藥,DIY 最高尚!我們的同胞除了病史講不清楚外,其他都很在行,反而是這些醫師越做越回去,沒這個行業也沒差…

診斷聽起來有點復雜,那疾病診斷後的治療追蹤總會檢單一點吧?




Evidence-Based Medical Monitoring: From Principles to Practice. 2008 1/e. ISBN 1405153997
這是九月讀的一本書,介紹如何實證地追蹤疾病的變化,全書不含索引共 356 頁。由實證的觀點探討疾病的追蹤,其實追蹤一點也不簡單。

疾病的追蹤有幾個目的
  1. 疾病是否控制良好,治療是否足夠
  2. 疾病是否惡化,是否有影響到其他的器官
  3. 治療本身是否有副作用
多數人總會認為追蹤是不是有檢查一定比較好?是不是愈頻繁愈好?

那什麼是「好」?實證醫學有一個很重要的概念就是為「好」下了一個明確的定義。

「好」指的是「重要的臨床結果」變好,那什麼是重要的臨床結果?最重要的當然是能「增加存活的時間」,其次則是「減少併發症」,至少要能「減輕症狀」或是「減少醫療資源的使用(如:減少急診的就診次數、減少住院天數、或是減少醫療上的費用…等)。而其他媒體廣告常用的術語,如:增加抵抗力、調節免疫系統、降低 XXX 指數或是某個檢驗的數值,就不見得是重要的臨床結果。

號稱經動物實驗證實,可以促進免疫細胞增生能力、促進吞噬細胞活性的特級巴西蜂膠為例:
  1. 動物實驗有效,人體實驗不見得有效,且常常是沒效。但賣的人不會告訴你…
  2. 吞噬細胞活性增加,我們的抵抗力就會增加嗎?我們的抵抗力增加,不就會減少感染症的發生嗎?減少感染症的發生,不就會增加我們壽命?
    不過,臨床上有多少藥是一開始是有學理上的功效,但最後「實證」吃了更慘…舉個近年一個活生生的例子: torcetrapib 是 Pfizer 繼 atorvastatin 之後另一個深具潛力的明星藥品,他是第一個以增加 HDL 膽固醇(俗稱好的膽固醇)為號招的藥物,但 2006 年底臨床試驗結果卻發現與單獨使用 atorvastatin 的組別相比,合併使用 torcetrapid 與 atorvastatin 的那一組的死亡率不減反增,也就是使用新藥的死得比較多…

你現在還相信那個「吞噬細胞活性增加」的療效?若是,我只能說你像阿嬌一樣「太傻、太天真」!另外,風濕科常見的自體免疫疾病患者最忌諱這些莫名其妙的增強免疫力,發病的部分原因,就是免疫系統強過頭了,強到敵我不分,殺得自己片甲不留,再不分青紅皂白的提升,雖然沒有實證,但個人還是比較認同類似這樣的說法,各種補品及藥物的使用還是謹慎為上,千萬不可報「寧可信其有」的心態,僥倖嘗試要小心「愈補愈大洞」,適得其反。

回歸正題,這本書由疾病治療的監測理論談起,指出所有的監測方法應簡單明確,且要有個目標,而達成目標代表的是臨床的重要結果也將改善。舉個兩個書中的例子:
  1. 服用 warfarin 抗凝血劑的患者,利用 INR 自我監測可以「減少所有原因造成的死亡率」1
  2. 利用尖峰呼氣流速值 (PEFR) 追蹤氣喘的病情,結果與透過症狀追蹤的結果並無差異2,3
所以,並非所有的監測方式都能有效地提升臨床上的重要結果。像 PEFR 仍在台灣的很多院所使用,但與監測症狀的結果相同,並沒有額外增加什麼好處。所幸,這樣的監測並沒有侵入性,也不會產生其他的副作用。可供監測的指標,可以是生理標的(像 PEFR)也可以是某些生物標記(biomarker),但選擇上仍需注意其臨床效力,對治療是否會有反應,這樣的反應是否敏感且可靠,最後則是臨床上的方便性。

在疾病開始治療之後,還要考慮如何追蹤治療的反應,一開始及長期的追策略為何,多久要追蹤一次,還有要如何根據監測的變化來調整治療,並透過監測本身教育病患,使他們學習到疾病本身的特性,還有監測本身對患者的社會心理影響。最後討論如何評估監測工具的效益。書的第二部分舉了幾個常見的疾病來討論,包括:糖尿病、抗凝血劑的使用、降膽固醇藥物的使用、甲狀腺機能低下時甲狀腺素的補充、…、還有退化性關節炎。

沒想到追蹤的學問這麼多,看了後面忘了前面…

雖有總額的限制,但健保的給付或是醫院的給薪原則還是依工作量決定,像是看診人數、檢查件數等。其中給付較高的還是像是檢查及手術等處置,當然較吃香。而腦力用的多,看診的品質高,或是患者治療的成果較佳及生命的增長等,就與醫療收入無關。此外,有時選擇什麼都不做可能會更好,但在這種環境下做這樣決定的實在是不容易,可能連患者都會覺得怎麼會有這麼奇怪的醫師,還有什麼都不做的…那還收啥掛號費。

參考資料
  1. Heneghan C, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 4;367(9508):404-11. PMID:16458764
  2. Powell H, et al. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD004107. PMID:12535511
  3. A randomized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older adults with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Nov 15;174(10):1077-87. PMID:16931634

書籍資料:Evidence-Based Medical Monitoring: From Principles to Practice. 2008 1/e. ISBN 1405153997
  1. 出版社資料的書藉資料(Wiley)及 Amazon US $95.95
  2. 博客來 NT $3838.