2016/3/9

還記得 2015 年嗎?

轉眼間,兩個新年假期就過了,已完全看不到 2015 年的車尾燈…2015年您還記得什麼?


美國風濕病學會(American College of Rheumatology,簡稱 ACR)在2015年發表或更新了數個風濕病的臨床診療指引,其中,Axial Spondyloarthritis 包含大家所熟知的僵直性脊椎炎是第一版,而類風濕關節炎則是首發於2008年,經2012年改版,2015年底又再次更新。

臨床診療指引(Clinical Practice Guideline,簡稱 Guideline 或 CPG),想深入瞭解可參考維基百科的說明(中文 - 臨床診療指引英文 - Medical Guideline)。過去曾常被稱為「共識(Recommendation)」,它顯得科學性不足,尤其在這個無處不講研究實證的年代,因此,這個名字愈來愈少被使用。有時也譯為「準則」或「規範」,但臨床變化多端,這類指引被當成法條般的準則或規範使用並不適當,因各個研究所針對的族群或治療的方式不盡相同,適用於多數人的處置並不一定就適合自己。因此,把 CPG 譯為「臨床診療指引」真是非常完美。指引就像一張地圖一樣,我們要到台北車站,可以開車、可以坐高鐵、可以坐捷運,自然也可以坐公車、走路或是騎自行車,各個選項各有其優缺點,沒有一定的對與錯。

指引哪兒來

一個疾病或情況會有人想為他製作指引,主要有兩個要件:
第一:這個疾病的影響範圍很廣,也就是有這個情況或疾病的人很多,如:髙血壓,就有著名的 JNC(Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)指引,第一版是1977年,最新的第八版在2014年底出版。雖然第八版出版後各方爭論很多,有些專家也持不同意見,但 1977 年就出第一版也算是首開先例。國內則有由國家衛生研究院主導的各類癌症指引,也為國內的指引建立標干。

第二:現存的臨床研究數量已豐富到某個程度,足以讓這領域的專家可根據現有的文獻,以系統性科學的方法產生共識,這才算是一份真正的指引。類風濕關節炎治療的指引能一再更新,顯示相關研究的數量可觀,且舊的指引已無法充分體現這些新的研究發現。

因此,所有的指引都有兩個面向,一方面根據科學的臨床研究,另一方面又考量產生共識地區或單位的風土民情、經濟狀況(保險、健保給付,費用),以及患者的特性和偏好取向。也就是說指引只能當作同一個臨床情境處置的一般性通例,而非如法律一樣,一定要照做不可。何況,臨床表現千奇百怪,患者的偏好又千變萬化,若完全只考慮指引而不考慮患者特性,上醫院就會像速食店點餐一般,永遠只有 A 或 B 兩個套餐,無法依個別需求提供客製化的最佳選擇,實在是醫療的最大悲哀與失敗。

小結

今年一月底受邀演講,介紹 2015 年美國風濕病學會的類風濕關節炎診療指引之後,最大心得是風濕病的治療和十年前相比,真是不可同日而語,新的治療輩出,治療的觀念也隨之進化,是風濕科醫師的幸運,更是患者的福氣。

想想身為一個風濕病專家還真是失職,自己的網站內有關風濕病的介紹實在少的可憐,在每日的臨床工作中,發現大家對這個領域的了解實在貧乏,不光是不認識病症,就算真的生病了,吃錯藥,亂停藥,能救的卻搞成沒救…這樣的劇情總是每日上演,是時候該做些正事了!