2016/3/27

風濕過敏免疫疾病的指引 - 大眾中文版 2/2

風濕過敏免疫疾病的指引在哪兒?
前一篇提到臨床指引最好由專業學會入門,雖然,我自吹自擂說什麼痛風看風濕科,但在鬼島只有鬼才知道痛風要看哪一科,更不會知道哪個專業學會在研究痛風。加上不少友科同事向我抗議,說我還漏寫了許多科別…


腎臟科:誰叫尿酸主要是由腰子排出(占 2/3)且多數的痛風患者屬於腎臟無法排出足量的尿酸(占 90%),且尿酸過多也會腎臟結石,所以最好連「泌尿科」也一起看…雖然,我相信很多人弄不清楚這兩科有何不同,會以為一個是管上游的「水廠」,另一個是管下游的「水管」及「出水口」或只管硬不硬通不通的問題。

家醫科:這是大家街頭巷尾的好朋友,不論看什麼病,其實都可以優先考慮,主要是避免您只看「奇摩知識+」就去大腸水療…不過,我沒親自試過更不是這種能治百病療法的專家,所以,若想增廣人生體驗去試試的就別來問我。

風濕科:就是骨內科,也是關節炎專科。所有非外傷造成的肌肉骨骼軟組織病變皆屬他的專長,由有發炎,會腫痛的痛風、類風濕關節炎、脊椎炎,還有合併肌肉問題的皮肌炎與多發性肌炎,到沒有發炎但亂痛一通的纖維肌痛症都是。關節炎看這個專科的最大好處,就是不會所有關節痛只有一個診斷「痛風」…我看過被診斷為痛風的蜂窩性組織炎假性痛風(你沒聽過吧,痛風還有假的)、僵直性脊椎炎乾癬性關節炎的週邊關節炎或附著部病變、長得像痛風的類風濕關節炎;當然也有反過來長得像類風濕關節炎的痛風或是假性痛風。關節問題,記得問問風濕科專家吧,或參考最新版的痛風診治指引,順便看看本人十年前寫的關節疼痛就醫祕訣

所以,對大眾而言,一開始還是只能依賴 Google,而之前提到的方法還算堪用,再補充幾點注意事項,相信大家就能避開網上品質不佳的「偽指引」,或誤信「奇摩知識+」的資訊。

接下來就分別以「痛風」及「類風濕關節炎」為例說明。
前者已有台灣的指引,且發行到第二版,而後者目前並無本地自製的指引,剛好可以相互比較。

基本技巧

Google 搜尋人人都會,但其中祕訣值得再三強調:

  • Google 搜尋的功能不定時更新,官方說明可列入定期閱讀清單,久久看一下,溫故知新:如何透過 Google 進行搜尋(基礎篇)、搜尋運算子(進階版極重要,有 + @ $ # - "" * .. 及 OR)或是三不五時感受一下進階搜尋
  • 有些舊的功能現已加入基本功能中,也就沒有再提的必要,算是已整合並內建的功能
    1. AND 無用:所有的空白都視為 AND,自然也不用再加。
    2. ~ 無用:數年前,在字首加上 ~ 符號,就能搜尋相關的字辭,很像 PubMedautomatic term mapping (ATM),如:搜尋 ~gout 除了找 gout 外,還能自動搜尋相關的字串像是 gouty ... 等,不過,目前已內建此功能,所有的字都會自動擴充相關搜尋。所以,不用再試…結果完全沒差。
  • 部分專家的說明:MIT Libraries 提供的 Google Search Tips: Getting Started 提到的「大小寫視為相同」、「字的順序在搜尋中的權重不同」及內建「 automatic word stemming」就如同上面說的 ATM,不過,還有許多資料都舊了,或許是 Google 更新的速度過快,且更新又沒再通知大家,只有提醒大家三不五時復習第一點才能維持達人的身份!

網路醫療資訊的可信度不明

網路上的醫療資訊非常混亂,可信度很難查證,官方說法不一定找得到,但廣告一定不會少。因此,一般準則是來自「專科醫學會」、「病友團體或協會」、「具名且有可查證專業證照的醫療專業人員」及「維基百科」的網站,可信度較高。其他的可信度皆低,出錯機會大,就像…「奇摩知識+」。

但當然也有許多例外,網路資料可以相互比對,若不俱名網站內容與專科學會相似,或許他的可信度有可能提高,但現今內容農場遍地都是,很難保證站內的其他內容全部都沒問題…因此在查臨床診療指引之前,建議一律先由「維基百科」查起:
結果數量:維基 OR wiki 最多

「病名」加上「維基」或「wiki」ㄧ

  • 類風濕關節炎 維基 OR wiki 或 痛風 維基 OR wiki 
    • 若只想找「維基百科」的話,之後的 wiki 也可以不加。
    • 維基上的相關條目:類風濕關節炎痛風
  • 也可利用疾病的簡稱或別名來增加結果的數量與廣度,但中文資料的同義字功能成效不張,建議將疾病的同義辭分開搜尋,不要用 OR,因為,使用多個 OR 時的結果反而變少…非常奇怪,請看之後的附圖,且搜尋的「第一個字辭」不同,結果就不同,和之前MIT Libraries 提到的字序權重有關。
    看來 Google 是依字辭的使用率(重要性)加權,與醫學資料庫的檢索邏輯不同!
結果數量:類風濕關節炎 (550 k) > 類風濕性關節炎 (479k) > 類風濕 (451k) >
風濕 (不在上圖中,380k) > 全部 OR 起來 (351k/345k)


第一個字不同,結果數量也不同,可見第一個字真的有加權;
另外,有時中文搜尋使用 OR 的效果不佳
結果數量:指引 (16.9m) > 全部 OR 起來 (16.7m) > 臨床指引 (351k) > 臨床診療指引 (134k)
搜尋「臨床診療指引」會自動加入「Google Scholar」;
這次 OR 的數量有多些,但還是沒有單找指引的多。

「病名」加上「臨床診療指引」或「臨床指引」或「指引」

以下內容,只討論搜尋時的注意事項,而非哪些內容比較可信,或是哪個內容比較好,想瞭解臨床指引的評估及選擇,還是請您自行參考台灣實證醫學會陳杰峰理事長的大作,利用 AGREE 評讀表為您讀的指引打打分數吧!

類風濕關節炎 及 痛風 的相關指引搜尋結果

痛風

之前整理的結果,痛風已有兩個版本的指引可以參考
搜尋結果的第一部分是 Google Scholar 內的學術文章,是給專業人員看的。其他搜尋結果,依序如下:
  1. imohw.tmu.edu.tw:北醫大實證中心網站,是痛風指引 2008 第一版
  2. www.pharmigene.com.tw:明顯是家公司(世基生醫公司,為基因檢測的生技公司;產品中的世基 5701 正是檢測痛風藥物 allopurinol 過敏基因 HLA-B*5801 的試劑 )。此網址的 PDF 正是風濕病學會出版的指引 2013 第二版
  3. www.rheumatology.org.tw:風濕病學會網站,是痛風指引 2013 第二版
  4. www.tafm.org.tw:家庭醫學會網站,是一篇名為「痛風及高尿酸血症治療新知」的文回顧文章,登在於「基層醫療 2014;29(12):316-325」。
  5. www.tsim.org.tw:內科醫學會網站,與第 6 項相似,是 2007 及 2010 內科醫學會年會報告的摘要。
所以,專業醫學會或官方單位出版,且有專業人士具名可供審閱的資料,可信度當然高些。另外,大家可以自行比較第一版 #1 及 第二版 #3 的臨床指引內容和 #4 醫療雜誌內的回顧文獻寫法完全不同。此外,家庭醫學會網站的期刊文獻檢索,也可以用「痛風」二字檢索一下,還有一些文章,不過 2014 年的那篇,確實是較新的一篇。

類風濕關節炎

國內目前並無類風濕關節炎的指引,但歐美多個醫療學術單位皆有指引可以參考,或許可以找到國內專家翻譯的精簡版。搜尋結果,依序如下:
  1. www.rheumatology.org.tw:風濕病學會網站,是一篇衛教,有醫師俱名,發佈時間 2013/8。
  2. www.raag.org.tw:類風濕性關節炎之友協會,是類風濕的病友團體,內容是衛教資訊的清單,文章皆有醫師俱名且有發佈時間。
  3. www.tsim.org.tw:內科醫學會網站,是 2003 內科醫學會年會報告的摘要。
  4. pharm.cch.org.tw:彰化基督教醫院網站,是一篇衛教,有醫師俱名,但無發佈時間。由內容及參考文獻推測是參考 2002 年版美國風濕病學會的類風濕治療指引。
  5. www.arthritisfound.org.tw:財團法人風濕病基金會網站,是一篇衛教,有醫師俱名,發佈時間 2013/12。
在沒有官方指引的情況下,內容的相關性確實不佳,找到的結果多半是衛教文章。這類的文章當然還是有值得參考的地方,但尚需注意幾點:
  1. 文章作者是否為專業人員
  2. 資料來源及參考文獻是否列出,以 #4 彰基的衛教文章為例,就有列出參考文獻,所以我們才能推測他的資料來源及刊出的時間
  3. 文章完成或是刊登的年份,醫療資料不斷演進,由刊出的時間來判斷資料是否跟上目前治療的趨勢

結論

沒想到簡單的 Google search 還有這麼多門道,絕非我選定主題時就能想到的。定期看看 Google 官方的說明:如何透過 Google 進行搜尋搜尋運算子,一定能增加你一甲子功力。

找資料時有兩個步驟,由維基百科入門,再進一步看看有沒有相關的指引。
  • 「病名」加上「維基」或「wiki」
  • 「病名」加上「臨床診療指引」或「臨床指引」或「指引」
最後網路上找到的資料,可由網址知道他的來源,以「專科醫學會」、「病友團體或協會」、「具名且有可查證專業證照的醫療專業人員」為佳,是否列出資料來源及參考文獻,最後發表的時間為何,都是閱讀前應先確定的。

還有最後一點,不論網上鄉民或鄰居如何說,生病可大可小,最好還是與你的醫師討論後一起決定才是最好的方式。接受痛風或類風濕治療時,若有任何問題也歡迎至我的門診咨詢。