2017/2/21

風濕新知.評讀練習 - Baricitinib versus Placebo or Adalimumab in Rheumatoid Arthritis

將上週刊於 NEJM 的風濕科文獻,用 GATE Frame 及牛津實證中心的評讀表進行評讀,本文為個人觀點,純為實證練習,以下內容如有錯誤歡迎指正與討論
不想聽我廢言要親讀全文的請上 N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):652-662. PMID:28199814 ClinicalTrials.gov:NCT01710358

PICOTs

好研究一定會有一個清楚明確的主題,請由摘要及研究方法內找出 PICOTs 填入

GATE Frame

本以為登在 NEJM 上最新的 RCT 理論上格式也會參照 CONSORT Statement,讀起來一定如行雲流水一般,像我老婆做菜一樣,30分鐘搞定這一回合,結果,我錯了…怎麼 Figure 1 不是 Flow Diagram...

只好努力爬文…結果沒寫在文章中的,全放在 Supplementary Material 內(Protocol 478 頁與 Supplementary Appendix 71 頁)。Flow Diagram 就在 Appendix 的 Figure S1。另一個不看 Protocol 與 Supplement 的解決方案就是上 ClinicalTrials.gov NCT01710358 看研究設計與結果,再回頭來填這個 GATE Frame。結果,No Study Results Posted on ClinicalTrials.gov for this Study,雖然研究在 2015 年 9 月完成,但人家有提出 Certification or Request for Extension to Delay Results。

上圖 Outcomes 部分「方形」內的填法完全是錯誤示範,文章內完全找不到人數資料,只有百分比,要我由 Appendix 內一個一個找再比對。算了吧,我只是想練習一下評讀,不是在練習投稿 NEJM!

證據評讀


評讀表中的資料也需由 Protocol 中找答案,真是累人…本以為 NEJM 是個軟柿子,沒想到卻是顆硬芭樂!
GATE Frame 與牛津實證中心的評讀表實在是絕配,研究流程圖畫出來,研究好壞心中也有個底,幾個問題一目了然!
1a. R- 病患治療的分派隨機嗎?
1b. R-各組在試驗開始時是否相似?
2a. A – 除了分派的治療外,各組是否接受相同的處置?
2b. A – 所有參加試驗的病患都列入計算?且依隨機分派的組別分析?
3. M – 測量是否客觀?或病患和醫師不知道接受的治療為何?

證據等級

寫到這裡就輕舟已過萬重山,別忘了下一步為證據評等一下!

決策與應用

最後還要把證據的數字整理一下就大功告成。
下面也是錯誤示範,每個 NNT/NNH 的估值後都需要把 95% 信賴區間列出,但內文中我只能找到 Baricitinib vs. Adalimumab 的部分!


評讀文章只看評讀表其實很弱,你不覺得把 GATE Frame 畫出來,整個研究就栩栩如生,完全像自己做出來的一樣,一時半刻絕對忘不了!

總結

沒想到在 biologic naïve, MTX failure active RA 患者,baricitinib + MTX 的 ACR20 療效在第一周的治療後就顯著優於 安慰劑組 + MTX,在第二周後就顯著優於 adalimumab + MTX。主要的副作用還是在感染,但差異並不大。另外,膽固醇 LDL 上升 18 mg/dL 且 HDL 上升 8 mg/dL(52週)也高於 adalimumab,這與之前 tofacitinib 或是 tocilizumab 對膽固醇的影響相當,但這兩個增加 HDL 的程度印象中沒這麼多。

最後還有兩個問題要再追蹤:
  1. baricitinib 的臨床療效雖然完勝,但在 radiographic protection 的效果似乎沒有 adalimumab 好(沒有統計差異);
  2. discontinue rate(不確定是 12 週或是 52 週)都還有 12~14%,也就是有一成左右的患者沒辦法治療下去,可見目前的治療還有再進步的空間。
這樣的評讀練習常常做就會又快又好,這篇文章大家也可以試著讀讀看,看我們是否英雄所見略同。以上圖文開放 PDF 給有需要的人下載

延申閱讀與參考資料

  1. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):652-662.
    PMID:28199814 ClinicalTrials.gov:NCT01710358
  2. Jackson R, Ameratunga S, Broad J, et al. The GATE frame: critical appraisal with pictures. Evidence-Based Medicine 2006;11:35-38. 
  3. 牛津實證中心的評讀工具
  4. 實證相關文章,想購買實證工具書也可以參考看看。