2017/2/8

類風濕關節炎治療的五階段

初診斷「類風濕關節炎」時,想到自己得到這種可能「無法痊癒」的「重大傷病」,心情一定異常沉重,難免一把鼻涕一把眼淚,但近年這樣的情況少很多,不是您的醫師心地善良,很會安慰人,而是我們對治療極有信心!

特別是現在治療與過去十年或是二十年相比,實在不可同日而語,療效不只是天地之差,根本就像上月球一樣是劃時代的進步。

吹了一堆牛,那到底類風濕關節炎可以治療到什麼程度呢?我們可以簡單把疾病分成五個關卡或五階段:


說明如下


第一關

治療的目標在「不痛」「不腫」「不發炎」
  1. 「不痛」指的是關節部位:休息時不痛、活動時不痛、按壓時不痛
  2. 「不腫」指的是關節部位:外觀無腫脹、按壓無腫脹、超音波檢查無腫脹或積水
  3. 「不發炎」指的是:沒有發炎症狀(晨僵)、發炎指數(ESR 與 CRP)正常、超音波檢查無發炎
這階段會逐步增加具「關節保護」效果的「抗風濕的調節藥物」合併能較快止痛只能控制症狀但長期使用不大好(所以在第二階段時會逐步減停)的藥物。由於「抗風濕的調節藥物」作用較慢,所以可能需要三至六週後效果才會逐步顯現,常常需要三個月至半年後病情才會穩定,所以,這階段藥物調整或檢查的頻率較高。有任何問題或疑問,別忘了回診時與主治醫師討論。

若診斷時的 RF(類風濕因子)陽性抗 CCP 抗體陽性,一開始的影像檢查異常(Xray 或超音波發現關節侵蝕),腫痛的關節數很多發炎指數很高,都表示病情嚴重,要穩定下來可能需要較長的時間。另外,研究也發現早期治療的效果最好(能到達第五關的比例最高),但很多人只有一兩個關節持續發炎,醫師佛心來地嘴說到爛,您也未必會願意治療,只能說佛渡有緣人!

此外,若一開始醫師就告訴你「類風濕關節炎」沒藥醫、治療後病症不見起色,且前三至六週「用藥」都不調整、或是醫師說你是痛風(但您是妙齡女子痛風痛在手上痛風發作超過一週以上)。強烈建議上風濕病醫學會網站,尋找就近的「風濕科專科醫師」吧!

第二關

治療的目標在依病情逐步減少甚至停用對「關節保護」效果不佳及只有控制症狀的止痛消炎藥物
  1. 減停止痛藥:含鴉片類成分的止痛藥、普拿疼類藥物
  2. 減停消炎藥:所有的非類固醇類消炎藥,如常用的「骨敏捷」、「希樂葆」、「萬克適」…
  3. 減停類固醇:雖然研究發現類固醇亦有保護關節的效果,但長期使用的副作用較多,所以常在病情穩定後開始減藥至停用
這階段,若以上藥物一減就會不舒服,有兩個可能原因,第一,「抗風濕的調節藥物」劑量不足或需要轉換;第二,這些痛可能來自非類風濕關節炎,如「纖維肌痛症」、「骨關節炎」或是其他「神經、肌肉、韌帶的病變」,請與您的醫師討論。

第三關

病情穩定,但仍需持續用藥

類風濕關節炎,既然是「無法痊癒」的「重大傷病」,自然不能等閒視之,要能扭轉亂調的免疫系統,沒有至少半年到一年以上的持續治療(還有研究建議至少兩年以上),過早減藥或停藥,多半會徒勞無功,欲速則不達!能到達這關,恭喜您,仍要有點耐心,假以時日就能開始減藥,邁向第五關。

這階段的治療就像治療高血壓一樣,除了要持續用藥外,關節基本上沒有症狀。那為何要吃藥呢?因為,亂調的免疫系統還沒調回來啊!這不就像中醫常說的固本培元嗎?此外,類風濕有時真像個魔王,明明好好的病情穩定,但仍有部分病友會突然惡化,打回第一關,此時只好調整策略,整裝再出發,還是有機會回到第三關!

第四關

開始減藥,聽到醫師這麼說時,多麼另人開心啊!我也很高興能常常宣佈這個好消息!

直接停藥,除了再發作的機會高外,另一個常見的問題就是病情惡化,原來有效的藥變成沒效,發炎程度也由低中度變成高度或直接爆表。這樣的情況不算少見,只能徒呼負負,實在令人扼腕,機會常常就這樣錯過…之後只能沉淪在第一和第二關之間,等待新的有緣藥物出現。所幸近年來類風濕的新藥不斷上陣,只能說這個年代得到類風濕關節炎雖辛苦但已幸運許多!

目前治療中有多個患者,只有一週吃一次 MTX(滅殺除癌錠或治善)及葉酸,也只吃奎寧或撒樂腸溶錠的,也有停藥後小發作而回到第四關的。所以,本關的重點就在慢慢減,小心監控,一有風吹草動隨時調整藥物!

第五關

考慮停藥,這是一個快樂但困難的決定,有許多因素要考量,目前並沒有什麼真正好的指標或是檢查能告訴我們「誰能停,誰不能停」,所以,基本上就是「摸著石頭過河」。

我有數個患者停藥超過五六年以上,有的偶有小發作,有的就真是風平浪靜,重大傷病卡也沒再用過。祝福他們,也希望病友們都能到達這一關。但重點還是「能減才減,不能停就不要隨便停」。小心駛得萬年船!

風險控管

除了病情這五關外,不論是治療中、減藥中或真的停藥了,仍需注意發炎是否穩定,類風濕關節炎合併的慢性發炎,與常見主要死因「心血管疾病」有關。另外,疾病本身或治療所產生的併發症:感染骨質疏鬆或骨折、及癌症,也是需要我們持續注意!

以上五關是小弟自創,非國際標準,歡迎有志之士引用寫成論文,傳於全球風濕界。所以,您的主治醫師沒聽過這五關,請別怪她/他。大家可以拿來當成心中的指標,可千萬別問您的主治醫師「我在類風濕關節炎的第幾關…」,他一定聽了三條線…。不然,下次您的主治醫師見到我時,也一定會問我在哪一關…

最後,2017年祝大家的關節炎都得到控制,一關過一關!

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