2017/3/13

醫學新知.評讀練習 - 如何減少醫師過勞?

上週實證課程時,同學問我為何要學文獻評讀?都登在一流的雜誌上,何必浪費時間呢?我的回答有兩個重點,第一,要訓練自己臨床思辨的能力,不要人云亦云,NEJM 偶爾也有奇怪的結論!第二,沒透過仔細評讀,怎能了解這篇研究的精髓,那又如何能正確且順利地應用於臨床上呢?其實還有第三點,透過實證的過程,不論反覆琢磨自己的溝通技巧,能有效且適宜地與患者溝通,不也是趨吉避兇的最佳法門!

本週問題是:如何有效降低醫師過勞?


這是個深沉且實際的問題,因我們正身陷其中,有沒有好的解決之道呢?

GATE Frame 是針對以人為對象的臨床試驗及流病研究,自然無法用在研究對象為「研究」的系統性回顧,但其概念也能以相近的流程圖說明。再配合牛津實證中心的評讀表進行評讀,本文為個人觀點,純為實證練習,以下內容如有錯誤歡迎指正與討論,有興趣的我們一起讀下去。

不想聽我廢言要親讀全文的請上 JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):195-205. PMID:27918798

PICOTs

本研究的對象以醫師(包括主治醫師、研究醫師及住院醫師)為主,評估各種處置是否能有效降低過勞(burnout)的狀況。過勞的狀況是利用 Maslach Burnout Inventory 量表來評估,在國內也有研究者利用它來評估牙醫師治療師營養師醫療照護人員,是個使用廣泛,已校正且可信的量表。它由 Maslach 發展,用來測量過勞程度,分為情緒耗損(Emotional Exhaustion, EE,有 9 個問題)、去人化(Depersonalization,DP,有 5 個問題)與個人成就感降低(Personal Accomplishment,PA,有 8 個問題)等三個向度,每個問題依頻率或是嚴重度由 0 至 6 計分,分數愈高愈嚴重。

Flow Chart

再次提醒 GATE Frame 不能在系統性回顧。

證據評讀

牛津實證中心的評讀表請記得是使用系統性回顧的評讀表,有以下五個問題:
Q - 本系統性回顧探討的問題(PICO)是什麼?
F - 是否不遺漏重要的及相關的研究?
A - 選擇文章的納入標準是否合適?
A - 所納入研究的有效性是否足以回答此類問題?
T - 各研究間的結論是否相近?
評讀上常見的問題是我怎麼知道他的檢索完整與否?最好的方法就是用他建議的「檢索策略」查查看,看看用的 MeSH term 和 text words 是否合適,是不是能找到我們認為的好研究或是這篇文章所包含的各研究。

其次就是,納入研究的有效性如何,記得說明「有效性是用哪種工具」評估,與納入研究評估後的品質如何。

此外,本文納入了 19 個研究(超過 10 個),勉強可以進行「出版偏差」的評估,要提醒大家的是不論是 Egger 或其他檢定,此類型的統計檢定的檢定力不足,也就是說就算他 p>0.1 亦有可能有出版偏差存在(偽陰性),另外一個常見的問題是有10個以上的「小型」研究,沒有半個大型研究,這時出版偏差的可信度也較低。定期回顧 Cochrane Handbook 的說明是提升功力的不二法門!

最後,所幸本研究的異質性不低,不然異質性高時,如何釋異質性高的來源,最後決定是否合併,也是一個實證功力大考驗!

證據等級

研究的設計與執行並無明顯問題,研究類型為(以 RCT 為主)對照試驗的系統性回顧。

決策與應用

各種處置都能有效降低醫師的過勞情況,結果為量表分數,無法計算 NNT。研究結果發現評分的 SMD 下降 0.29 分,其實我一點也不了解這 0.29 的臨床意義為何,還是需要相關領域的專家說明,不過文章討論說 0.29 分相當於情緒耗損部分總分 54 分中下降 3 分,臨床效果「小」但「顯著」…各位讀者覺得呢?
另外,子群分析的結論與總結論一致,並發現其中:機構(系統)處置相對於醫師個人、資深醫師相對於資淺醫師、基層醫療相對於醫學中心有效!

總結

讀完後的心得是台灣醫療是系統問題,上至國家醫療政策及健保,其次是各醫療機構,這些不改善,看來這些醫療人員過勞的現狀是無解!就像醫師值班過於頻繁,醫療單位的班表不調整,沒有足夠的健保給付好增加人力,只希望醫師們去打坐、要正向思考一樣…本質上是沒救的!另外,資淺醫師最於工作的控制能力不如資深醫師,資深醫師累了,診就不看,刀就不開了,只是沒收入,但資淺醫師就不是這樣,他們仍在訓練階段,常常只能吃苦當吃補,就算累也只能打落牙齒和血吞,也難怪會有這樣的研究結果。最後,就是基層醫療的病症相對輕,臨床工具相對單純,而教學醫院或其他二級醫療單位,常常還要肩負「教學」與「研究」的重擔,三不五時還要醫院評鑑,不搞死人才怪!

大家可以看看勞委會.勞工安全衛生研究所的過勞自我預防冊,若是有以下症狀即有過勞的現象:
  1. 經常感到疲倦、健忘。 
  2. 突然覺得有衰老感。 
  3. 肩部和頸部強直發麻。 
  4. 因為疲勞和苦悶失眠。 
  5. 為小事煩躁和生氣。 
  6. 經常頭痛和胸悶。 
  7. 高血壓、糖尿病病史、心電圖不正常。 
  8. 體重突然變化大。 
  9. 最近幾年運動也不流汗。 
  10. 自我感覺身體良好而不看病。 
  11. 人際關係突然變壞。 
  12. 最近常工作失誤或者發生不和。
更完整的是利用過勞量表,自我檢測一下!

牛津實證中心的評讀表,我們練習了兩篇隨機對照試驗(1 & 2),世代研究及本篇的系統性回顧,還剩下診斷型的研究,我們下次再聊吧。

最後,下次我放假時、或接著減診、還遲遲不回醫學中心時,別問我為什麼了!

這樣的評讀練習常常做就會又快又好,這篇文章大家也可以試著讀讀看,看我們是否英雄所見略同。以上圖文開放 PDF 給有需要的人下載

延申閱讀與參考資料

  1. JAMA Intern Med. 2017 Feb 1;177(2):195-205. PMID:27918798
  2. 牛津實證中心的評讀工具
    1. 練習:隨機對照試驗(1 & 2),世代研究系統性回顧
  3. 實證相關文章,想購買實證工具書也可以參考看看
  4. 行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所。過勞自我預防冊