2017/3/19

歡迎心臟科進入生物製劑時代 - Evolocumab

看到同溫層中多位朋友評論了 NEJM 在 3/17 online first 刊登的最新研究,而實證達人 NEJS 也在臉書上發佈了他的大圖 summary 和他的轉職公告!

果然,最火熱的消息總是同時登場!


以下幾點觀察

Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H. 何許人也

第一作者 Marc S. Sabatine, M.D., M.P.H. 何許人也?大家不覺得眼熟嗎?
正是俗稱小麻一書的作者,小麻第一版出版於 2000,正是 Sabatine 在麻州總醫院當內科住院醫師的時候,而我們翻譯第一版時是內科第三年住院醫師,感受特別深!翻譯第三版時,與張步良教授聊天時得知其夫人 Jennifer Tseng 來自台灣!轉眼間,小麻在 2016 年底已更新到第六版,而中文翻譯也至第五版,有興趣的請上醫學書局找找,中譯本的售價也由第一版的 NT$280 爆增到第五版的 NT$900。

小麻在那個只有 Washington Manual 的年代有幾個劃時代的變革
  1. 大量採用實證醫學的概念
  2. 首創 Loose Leaf(過去稱為 Ring-bound 或 Spiral-bound)格式,活頁式的內裝方便醫師加上自己的筆記及更新
  3. 標準 pocket size 放入口袋剛剛好,而 Washington Manual 那時已長得太大,放不下一般口袋,我還因此掉了一本。也因本書熱賣 LWW 開創出一系列的 Pocket Handbook,賺得飽飽的!

小麻與我

MAB - Evolocumab 

它是個全人原化單株抗體藥物,就是我們常說的生物製劑!

它有兩種注射方式,兩週一針(SureClick®,像我們傳統的筆針,內含藥物 140mg,一針 15 秒) 或是四週一針(Pushtronex™,內含藥物 420mg,等於原來的三針,打一針要 9 分鐘),Pushtronex™ 用一個特殊的給藥器,貼在身上,打針時按完給藥鈕後,雙手就可以去做其他事,打針期間也可以進行中等程度的活動,像是行走、伸展和彎曲,真是方便。若目前靜脈注射型的生物製劑也換成這樣的打法,實在方便許多。而像 etanercept (Enbrel, 恩博),同樣也是 Amgen 所有,何不開發一個月打一針的劑型?不過,在 etanercept 專利期已過,且生物相似性藥品(biosimilars)遍地開花之時,看似無利可圖。此外,過去由 Enbrel 25 mg 一週兩針轉換成 50 mg 一週一針時,偶爾會遇到療效變差的情況。或許在開發上仍有困境仍無法突破。

另一個令人驚訝的發現是這個藥在室溫中則可以放置長達 30 天。如同其他生物製劑,一般是存放在冰箱中冷藏(2.2°C 到 7.8°C),但在室溫中(20°C 到 25°C)則可以放置長達 30 天!之前,某廠的業代告訴我,他們的藥室溫中只能放 6 小時…這也差太多了!自助查證一下發現不論是 etanercept 或是 adalimumab 在官方網站上都說能放置 14 天!這…,在十多年間,經手超過百位使用生物製劑的患者中,至少有兩位曾告訴我,他的藥放在室溫未冰,最後只好丟掉…什麼…怎麼會這樣…,現在遇到這樣的患者,直接換成不需另外保存的藥品,請大家要珍惜及愛護自己領到的藥品啊!

重要提醒,生物製劑的保存

一般保存在冰箱中冷藏不可冷凍不可冷凍不可冷凍回溫至室溫後,仍可放置保存 14 天回溫後,不可再放回冷藏!藥品保存應避光,不可搖晃!

Evolocumab 的療效與費用

Evolocumab 分在在 Aug 27, 2015 及 Jul 11, 2016 拿到部分 FDA 的適應症,根據 Wikipedia 上的說明
In 2015 it cost about $14,300 USD per year. One article calculated this to be about $400,000 to $500,000 per Quality-adjusted life year (QALY), which did not meet "generally accepted" cost-benefit thresholds. The authors calculated that an annual cost of $4,500 would meet an acceptable $100,000 per QALY standard.
一年治療需要約 NT$ 46萬,若依文章中的心血管風險降低而得到的好處換算,每多活健康快樂的一年(1 QALY)需要 NT$ 1280萬至 1600萬,若依美國一般的標準 1 QALY 約值 NT$ 320萬,換算年藥費約 NT$ 15萬(換算 US$ 1 = NT$ 32)。根據 2010 年的研究,台灣增加 1 QALY 的 WTP(willingness-to-pay)金額為 NT$ 210萬。這樣的高貴藥,真只有好野的三普大國才打得起!

此外,在解讀 composite endpoint 時也需額外小心。請參考研究的表二,本研究的 Primary end point 由 cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, hospitalization for unstable angina, or coronary revascularization 組成,總結的 HR 為 0.85 (0.79–0.92),但觀察個別成分的表現可發現 Cardiovascular death、Death from any cause 或 Hospitalization for unstable angina 並無差異,主要差異來自 myocardial infarction(HR 0.73, 95% CI 0.65–0.82), stroke(HR 0.79, 95% CI 0.66–0.95)及 coronary revascularization(HR 0.78, 95% CI 0.71–0.86)!

最後,也祝 NEJS 轉職大成功!

延申閱讀與參考資料

  1. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease.
    N Engl J Med. 2017 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1615664.
    PMID:28304224